PRP-терапия в стоматологии: эффективное применение аутологичной плазмы для решения проблем в полости рта

Регенеративная, или восстановительная стоматология, в свою очередь, являясь неотъемлемой частью медицины, объединяет и применяет в клинической практике результаты исследований в области стволовых клеток, клеточной инженерии и стоматологической науки в целом. В ее задачи входит применение биологических механизмов для поддерживания целостности либо регенерации поврежденных тканей полости рта и восстановлении их функций.

Дефекты мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области и, в частности, полости рта чаще всего появляются в результате воспаления, травмы, опухолевого роста, врожденных аномалий. Общепринятыми методами их устранения являются применение аутогенной костной ткани и мягкотканных лоскутов. Все же, их использование сопряжено с целым рядом сложностей и рисков [34].

Тромбоцитарные концентраты изначально использовались в трансфузиологии для предупреждения и лечения при кровотечениях, возникающих вследствие выраженной тромбоцитопении. Богатая тромбоцитами плазма (БТП; PRP – platelet-rich plasma) была позже внедрена в качестве инновационного аутогенного продукта крови, способного улучшить заживление и регенерацию тканей [9].

В настоящее время терапия PRP широко применяется в таких отраслях медицины, как ортопедия, дерматология, косметология, стоматология, репродуктология, спортивная медицина, кардиохирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая и пластическая хирургия [9]. Доказана эффективность применения плазмотерапии в ремоделировании костной ткани; заживлении ран, в том числе диабетических; стимуляции роста волос; регенерации нервной ткани; омоложении кожи; сглаживании рубцов постакне.

Богатая тромбоцитами плазма определяется как аутогенный концентрат тромбоцитов в небольшом объеме плазмы, являющимся богатым источником аутогенных факторов роста [22]. БТП была впервые внедрена в челюстно-лицевую хирургию Whitman и колл. в 1997 году в виде геля, как альтернатива фибриновому клею [36]. Впоследствии, в 1998 году, Marx и колл. сообщили об успешном применении БТП в комбинации с аутогенными костными блоками в реконструкции при устранении дефектов нижней челюсти. Исследование авторов доказало, что добавление БТП к аутокостным блокам приводило к ускоренному созреванию костной мозоли и достижению большей плотности кости, в сравнении с применением при реконструкции только костных блоков [20].

С течением времени терапия БТП стала набирать популярность и показывать хорошие результаты в регенеративной стоматологии, в том числе в эндодонтии (при пульпотомии, апексификации, апикальной хирургии), пародонтологии (при устранении костных дефектов, костной пластике), челюстно-лицевой хирургии (при удалении зубов, хирургии мягких и костной тканей, имплантологии) [1, 16, 23].

Итак, БТП представляет собой аутогенный биологический продукт – фракцию плазмы крови с концентрацией тромбоцитов выше, чем их содержание в исходной цельной крови [9]. БТП является тромбоцитарным концентратом первого поколения, получаемым из свежей венозной крови путем центрифугирования, и содержащим не менее 1.000.000 тромбоцитов на μL [21, 35]. В качестве аутогенного биоматериала БТП характеризуется отсутствием токсического и иммунного воздействия на ткани и организм в целом [19, 20].

Заживляющая и регенеративная способность БТП проявляется благодаря постоянному местному высвобождению большого числа различных факторов роста, необходимых для течения данных физиологических процессов. Известно, что факторы роста являются биологическими медиаторами в регуляции клеточных событий (миграции, пролиферации, дифференциации), синтеза внеклеточного матрикса, а также ангиогенеза [4, 15, 28].
Участвуя не только в гемостазе, но и в процессах регенерации, ангиогенеза, воспаления, тромбоциты содержат более 300 биологически активных молекул, действующих в роли медиаторов и регуляторов. Альфа-гранулы, содержащиеся в тромбоцитах, являются резервуаром ряда важных факторов роста и цитокинов, высвобождение которых путем экзоцитоза, при активации тромбоцитов, стимулирует и регулирует регенерацию тканей [7, 10, 12, 25, 26, 28].

Факторы роста тромбоцитов, являясь по сути малыми полипептидами, характеризуются хемотаксическими и митогенными свойствами с возможностью модуляции клеточной пролиферации и функции, стимулируя таким образом регенерацию поврежденных мягких и твердых тканей [3, 5, 12]. Наиболее важными факторами роста, высвобождаемыми тромбоцитами, являются: фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF), трансформирующий фактор роста b (transforming growth factor-b – TGF-b), тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor – PDGF), фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor – FGF), эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor – EGF), инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 (insulin-like growth factors 1 and 2 – IGF-1 and IGF-2), матриксные металлопротеиназы 2 и 9, интерлейкин-8 [2, 27]. Связываясь со специфичными рецепторами на поверхности клеток-мишеней, они инициируют синтез белков, коллагена и остеоида [31].

Помимо этого, тромбоциты также высвобождают локально сигнальные молекулы, которые привлекают макрофаги [18]. По некоторым данным, БТП также участвует в неспецифическом иммунном ответе, благодаря содержанию малого количества лейкоцитов, способных синтезировать интерлейкины [37].

Благодаря содержанию в составе БТП трех белков крови – фибрина, фибронектина и витронектина, действующих как молекулы адгезии, тромбоцитарный концентрат способствует формированию костной ткани, в том числе посредством остеокондукции [30, 33].
Таким образом, основной целью применения концентратов тромбоцитов в клинической практике является активация миграции, пролиферации и дифференциация резервов клеток в области повреждения с целью оптимальной регенерации тканей, что имеет особое значение в местах повреждения с пониженным их содержанием [29].

Критически значимым для успеха процедуры является структурная целостность тромбоцитов после центрифугирования, так как только неактивированные тромбоциты могут высвобождать факторы роста. Не менее 60% тромбоцитов должны оставаться жизнеспособными после центрифугирования.

Процент сохранности тромбоцитов зависит от скорости и продолжительности центрифугирования и от типа пробирки, используемой для получения PRP, в первую очередь от антикоагулянта. Антикоагулянт должен предотвращать преждевременную дегрануляцию тромбоцитов, не оказывая влияния на другие форменные элементы. Таким веществом является цитрат натрия. Именно он содержится в пробирках T-LAB PRP TUBE.

По результатам исследований, проведенных производителем, использование T-LAB PRP TUBE для получения богатой тромбоцитами плазмы позволяет получить более 68% сохранных (неактивированных) тромбоцитов.

Благодаря отсутствию разделительного геля в составе пробирки T-LAB PRP TUBE дают возможность применять различные протоколы центрифугирования и в результате получать тот тип плазмы (богатая тромбоцитами, богатая лейкоцитами, бедная лейкоцитами и т.д.), применение которой патогенетически оправдано. Пробирки T-LAB PRP TUBE успешно применяются в травматологии, хирургии, гинекологии, дерматологии, спортивной медицине и стоматологии.

На одну процедуру, непосредственно перед ее проведением, выполняют забор 10 мл венозной крови пациента в пробирку. Далее пробирки с венозной кровью центрифугируют в течение 4 минут со скоростью 2300 оборотов/минуту. В результате происходит разделение крови в пробирке на три слоя: верхний, содержащий тромбоциты, взвешенные в плазме; средний, содержащий лейкоциты (так называемая зона лейкоцитарной пленки); и нижний, представленный эритроцитами. Забор полученной чистой БТП средним объемом 2,5 мл, расположенной в верхнем слое пробирки, проводят длинной иглой (18G) на 5 мл шприце.
Важно отметить, что БТП необходимо готовить непосредственно перед процедурой, и использовать (вводить в ткани) в первые 10 минут после приготовления, поскольку высвобождение 95% факторов роста из тромбоцитов начинается спустя 10 минут и заканчивается спустя 1 час после активации продукта [13, 20, 32, 38].

В клинику обратилась пациентка 20 лет с жалобами на подвижность зубов 26 и 36, периодические кровотечения из десен. При осмотре отмечена патологическая подвижность II степени зубов 26 и 36, гиперемия и отечность десны, прилегающей к ним. При пальпации по вестибулярной поверхности альвеолярной кости верхней и нижней челюстей отмечены серозные выделения из десневых карманов в области данных зубов. Рентгенологическое исследование (КЛКТ) челюстей выявило признаки локальной деструкции костной ткани вокруг корней зубов 26, 36 с распространением на область фуркаций и разрушением межкорневой перегородки (Рис 1, 2 – А). Также отмечена патологическая подвижность II степени зуба 12. Рентгенологически визуализирована деструкция корональной ½ альвеолярной кости вокруг зуба с резорбцией соответствующих мезиальной и дистальной межзубных перегородок (Рис. 3 – А). Помимо этого, был выявлен воспалительный процесс в виде пародонтальных карманов с выделением гнойного экссудата и специфическим запахом в различных областях полости рта.

С целью уточнения диагноза и причин воспаления в области пародонта пациентка была направлена на дополнительные обследования. Выполнена денситометрия, микробиологическое исследование выделений из пародонтальных карманов. Проведены консультации врачей: пародонтолога, аллерголога-иммунолога, эндокринолога, гематолога, челюстно-лицевого хирурга. Результаты исследований и обследований указывали на локальное воспаление. Выставлен диагноз: локализованный пародонтит.

Проведена профессиональная гигиена полости рта. Учитывая наличие воспалительного процесса и деструкции межкорневых перегородок зубов 26, 36, проведено их удаление с санацией лунок. С целью сохранения объема костной ткани в лунки удаленных зубов уложен ксеногенный костный материал, слизисто-надкостничные лоскуты в области удаленных зубов отмобилизованы и сопоставлены, раны ушиты наглухо. Терапия антибиотиками и укрепление общего иммунитета выраженного результата не дали.

Далее проведен курс плазмотерапии (PRP-терапии). Дополнительные медикаменты не назначались, рекомендована усиленная гигиена полости рта в домашних условиях. Биоматериал (БТП) готовили по вышеописанному протоколу. БТП вводили в мягкие ткани (слизистую оболочку) полости рта, по всему периметру зубных рядов, в проекции каждого межзубного сосочка и по переходной складке в проекции каждого зуба. На одну процедуру использовали одну пробирку. Всего за курс терапии проведено 8 процедур.

Уже после первых двух процедур введения БТП в мягкие ткани было выявлено локальное улучшение. После третьей процедуры отмечались значительные улучшения по всей полости рта. Исчезла кровоточивость, десны стали крепче, исчезли неприятный специфический запах и выделения из десневых карманов, патологическая подвижность зубов.

При контрольном осмотре, спустя 4 месяца после проведенного лечения, на КЛКТ челюстей отмечено восстановление костной ткани в области удаленных зубов 26 и 36 (Рис. 1, 2 – Б), восстановление костной ткани в области зуба 12 – межзубных мезиальной и дистальной перегородок, а также небной кортикальной пластинки (Рис. 3 – Б).

Заболевания пародонта являются наиболее частыми хроническими поражениями опорных тканей зуба, начинающиеся, как правило, с поверхностных воспалительных процессов в десне (гингивит) и прогрессирующие до потери прикрепления зубо-десневого комплекса с последующей деструкцией альвеолярной кости (пародонтит) [6, 17].

Восстановление опорных структур зуба, разрушенных вследствие пародонтальной болезни, является основной целью лечения [14, 33]. Пародонтальная хирургия направлена на восстановление альвеолярной кости, цемента корня и периодонтальной связки [8].

Терапия БТП призвана увеличить предсказуемость лечебных мероприятий, направленных на регенерацию пародонта. Локальное высвобождение факторов роста активированными тромбоцитами оказывает, посредством клеточных сигналов, регулирующее воздействие на гомеостаз тканей пародонта и изменяет ответ мягких и твердых тканей пародонта с целью улучшения результатов восстановления и заживления [11, 39].

Успешность и надежность применения тромбоцитарных концентратов, среди которых и БТП, при устранении костных дефектов челюстей была доказана рядом исследований [24] и подтверждены практическим опытом.

Несмотря на то, что в стоматологии PRP-терапия используется сравнительно недавно, она приобрела широкую популярность и успела зарекомендовать себя как безопасная и результативная процедура.

Простота применения аутологичной плазмы, доступная стоимость расходных компонентов и возможность сочетания с другими методами лечения, в том числе медикаментозными и хирургическими, позволяет включать ее в базовые схемы ведения пациентов с целью усиления эффекта от таргетных процедур, направленных на устранение основной проблемы.

Плазмотерапия имеет широкий спектр применения в стоматологической практике. Ее использование патогенетически оправданно не только в пародонтологии, но и в общей терапии, ортопедии, имплантологии и хирургии.

Процедура введения плазмы является малоинвазивной и комфортно переносится пациентами, а главное, позволяет сократить реабилитационный период даже при серьезных вмешательствах в зубочелюстную систему, что немаловажно, в том числе и для формирования доверительных отношений между врачом и пациентом.

И, исходя из собственного опыта, можно порекомендовать введение аутологичной плазмы в качестве профилактики на ранних стадиях заболеваний ротовой полости для купирования воспалительных процессов, устранения кровоточивости десен и улучшения обменных процессов в тканях, что дает возможность избежать перехода проблем в стадию, требующую применения хирургических методов, а также сохранить зубной ряд и естественную улыбку пациента.